류마티스 관절염 초기 증상, 똑똑하게 관리하고 통증 완화 운동법까지!

📋 목차

1. 류마티스 관절염, 도대체 어떤 질환일까요?
2. 놓치지 말아야 할 류마티스 관절염 초기 증상 7가지
3. 류마티스 관절염과 퇴행성 관절염, 어떻게 다를까요? (비교표)
4. 조기 진단이 중요한 이유: 왜 서둘러야 할까요?
5. 류마티스 관절염 진단 과정, 어떤 검사를 할까요?
6. 류마티스 관절염 약물치료, 꼭 해야 할까요?
7. 통증 완화를 위한 비약물적 관리 전략
8. 집에서 따라 하는 류마티스 관절염 통증 완화 운동법 (초기/경증)
9. 류마티스 관절염 환자를 위한 생활 습관 개선 체크리스트
10. 류마티스 관절염 식단, 무엇을 먹고 피해야 할까요?
11. 류마티스 관절염과 스트레스 관리의 중요성

혹시 아침에 일어나면 손가락이나 발가락이 뻣뻣하고 붓는 느낌을 받으시나요? 관절 통증이 며칠씩 지속되거나 좌우 대칭으로 나타나는 현상을 경험하신 적 있으신가요? 그렇다면 오늘 이 글에 집중해 주셔야 합니다. 류마티스 관절염 초기 증상은 일상적인 피로감이나 단순 관절통으로 오인하기 쉽지만, 조기에 발견하고 적절히 관리하지 않으면 관절 변형과 기능 상실로 이어질 수 있는 만성 염증성 질환이기 때문인데요.

오늘은 류마티스 관절염이 어떤 질환인지부터 초기 증상은 무엇인지, 그리고 통증 완화 운동법과 생활 속 관리 팁까지 자세히 알아보겠습니다. 이 글을 통해 류마티스 관절염에 대한 정확한 정보를 얻고, 건강한 관절을 지키기 위한 첫걸음을 내딛으시길 바랍니다.

류마티스 관절염, 도대체 어떤 질환일까요?

류마티스 관절염은 단순히 관절이 아픈 질환이 아닙니다. 우리 몸의 면역 체계가 스스로를 공격하여 발생하는 자가면역 질환 중 하나인데요. 주로 관절을 싸고 있는 활막에 염증이 생겨 통증, 부기, 뻣뻣함을 유발하며, 치료하지 않으면 연골과 뼈를 손상시켜 관절 변형과 기능 장애를 초래할 수 있습니다. 손가락, 손목, 발가락, 무릎 등 여러 관절에 동시다발적으로 나타나는 경향이 있으며, 심한 경우 폐, 심장, 혈관 등 관절 외 다른 장기에도 영향을 미칠 수 있습니다.

이 질환은 특정 연령대에만 국한되지 않고, 남성보다는 여성에게 약 2~3배 더 흔하게 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 발병 원인은 아직 명확하게 밝혀지지 않았지만, 유전적 요인, 흡연, 감염, 스트레스 등 다양한 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 추정하고 있습니다.

놓치지 말아야 할 류마티스 관절염 초기 증상 7가지

류마티스 관절염은 초기에 감기와 비슷한 전신 증상으로 시작하는 경우가 많아 대수롭지 않게 넘기기 쉽습니다. 하지만 다음 7가지 류마티스 관절염 초기 증상을 기억하고 있다면 조기 진단에 큰 도움이 될 수 있습니다.

• 아침 강직: 아침에 일어났을 때 손가락, 손목 등 관절이 뻣뻣하여 움직이기 어렵고, 이 증상이 30분 이상 지속됩니다.
• 관절 통증 및 부기: 주로 손가락, 손목, 발가락 등 작은 관절에 통증과 함께 부기가 나타나며, 양쪽 관절에 대칭적으로 나타나는 경향이 있습니다.
• 피로감: 특별한 활동을 하지 않았는데도 심한 피로감을 느끼며, 쉬어도 회복되지 않는 경우가 많습니다.
• 미열 및 식욕 부진: 감기처럼 미열이 나거나 식욕이 없어 체중이 감소할 수 있습니다.
• 관절의 열감: 염증이 있는 관절 부위가 만져보면 따뜻하게 느껴질 수 있습니다.
• 활동 시 통증 악화: 움직이거나 활동할 때 관절 통증이 더 심해지고, 쉬면 다소 완화되는 것처럼 느껴질 수 있습니다.
• 피하 결절: 팔꿈치, 아킬레스건 등 뼈 돌출 부위에 콩알만 한 덩어리(류마티스 결절)가 생길 수 있습니다.

이러한 증상들이 지속되거나 여러 개가 동시에 나타난다면, 반드시 류마티스 내과 전문의를 찾아 상담해보시는 것이 중요합니다.

류마티스 관절염과 퇴행성 관절염, 어떻게 다를까요? (비교표)

관절염이라고 하면 흔히 퇴행성 관절염을 떠올리지만, 류마티스 관절염과는 매우 다른 질환입니다. 두 질환의 차이를 명확히 이해하는 것이 정확한 진단과 치료에 중요합니다.

구분	류마티스 관절염	퇴행성 관절염
원인	자가면역 질환 (면역체계가 활막 공격)	관절 연골의 마모 및 손상
발병 연령	모든 연령 (주로 30~50대)	주로 50대 이상 (노화 관련)
주요 증상	아침 강직 (30분 이상), 관절 부기, 통증, 피로, 전신 증상	활동 시 악화되는 통증, 휴식 시 완화, 움직임 제한
침범 관절	주로 손가락, 손목, 발가락 등 작은 관절 (대칭적)	주로 무릎, 엉덩이, 척추 등 큰 관절 (비대칭적)
통증 양상	아침에 심하고, 움직이면 호전되는 경향	움직일수록 심하고, 쉬면 호전되는 경향
염증 여부	주요 특징 (활막 염증)	초기에는 미미, 진행 시 이차적 염증 발생 가능

이 비교표를 통해 두 질환의 차이를 명확히 이해하셨기를 바랍니다. 혹시 자신의 증상이 어느 쪽에 더 가까운지 헷갈리신다면, 전문의와 상담하는 것이 가장 정확합니다.

조기 진단이 중요한 이유: 왜 서둘러야 할까요?

류마티스 관절염은 "시간과의 싸움"이라고 불릴 만큼 조기 진단과 치료가 매우 중요합니다. 왜냐하면 발병 후 초기 2년 이내에 관절 손상이 가장 빠르게 진행되기 때문인데요. 이 시기를 놓치면 관절 변형이 되돌릴 수 없는 상태로 진행되어 영구적인 장애를 남길 수 있습니다.

조기에 진단받고 적절한 치료를 시작하면, 관절 손상을 최소화하고 질병의 진행을 늦출 수 있습니다. 또한, 통증을 효과적으로 관리하고 일상생활의 불편함을 줄여 삶의 질을 높일 수 있습니다. 최근에는 좋은 약들이 많이 개발되어 조기에 적극적으로 치료하면 정상적인 생활이 충분히 가능합니다. 따라서 의심되는 증상이 있다면 주저하지 말고 류마티스 내과를 방문해야 합니다.

류마티스 관절염 진단 과정, 어떤 검사를 할까요?

류마티스 관절염 진단은 단순히 증상만으로 이루어지지 않습니다. 의사의 진찰, 혈액 검사, 영상 검사 등을 종합적으로 판단하여 이루어지는데요. 주로 다음과 같은 검사들을 진행하게 됩니다.

• 신체 검진: 관절의 부기, 열감, 통증 유무, 압통 등을 확인하고 관절 운동 범위를 평가합니다.
• 혈액 검사:
  • 류마티스 인자(RF): 류마티스 관절염 환자의 약 70~80%에서 양성으로 나타나는 항체입니다.
  • 항CCP 항체: 류마티스 인자보다 특이도가 높아 조기 진단에 유용하게 사용됩니다.
  • 염증 수치 (ESR, CRP): 몸속 염증의 정도를 나타내는 지표로, 질병 활성도를 평가하는 데 도움을 줍니다.
  
• 영상 검사:
  • X-ray: 관절의 침식, 연골 손상, 관절 간격 협소 등 뼈의 변화를 확인합니다. 초기에는 변화가 없을 수 있습니다.
  • 초음파: 활막 염증, 관절액 증가, 연골 손상 등을 실시간으로 확인할 수 있어 조기 진단에 유용합니다.
  • MRI: 연골, 활막, 뼈의 미세한 변화까지 정밀하게 평가할 수 있어 질병 활성도와 손상 정도를 파악하는 데 도움이 됩니다.

이러한 검사 결과들을 종합하여 류마티스 내과 전문의가 최종 진단을 내리게 됩니다. 때로는 다른 자가면역 질환과의 감별 진단을 위해 추가 검사를 진행할 수도 있습니다.

류마티스 관절염 약물치료, 꼭 해야 할까요?

네, 류마티스 관절염은 만성 염증성 질환이기 때문에 약물치료가 매우 중요합니다. 약물치료의 목표는 염증을 억제하고, 통증을 조절하며, 관절 손상을 예방하여 관절 기능을 보존하는 것인데요. 크게 세 가지 종류의 약물이 사용됩니다.

• 질병 조절 항류마티스 약물 (DMARDs): 류마티스 관절염 치료의 핵심 약물로, 면역 반응을 조절하여 질병의 진행을 늦추고 관절 손상을 예방합니다. 메토트렉세이트(MTX)가 가장 대표적이며, 효과가 나타나기까지 시간이 걸릴 수 있습니다.
• 생물학적 제제 및 표적 치료제: DMARDs만으로 효과가 불충분하거나 부작용이 있는 경우 사용합니다. 염증을 유발하는 특정 물질을 표적으로 하여 효과적으로 억제하며, 최근에는 매우 좋은 치료 성적을 보이고 있습니다.
• 비스테로이드성 소염진통제 (NSAIDs) 및 스테로이드: 통증과 염증을 빠르게 완화시켜 증상을 조절하는 데 사용됩니다. 하지만 근본적인 질병 진행을 막지는 못하며, 장기간 사용 시 부작용이 있을 수 있어 전문의의 지시에 따라 신중하게 사용해야 합니다.

약물치료는 환자의 상태, 질병 활성도, 동반 질환 등을 고려하여 전문의가 맞춤형으로 처방합니다. 임의로 약 복용을 중단하거나 용량을 조절하지 말고, 반드시 의사와 상담해야 합니다.

💡 핵심 요약: 류마티스 관절염 관리의 골든타임!

류마티스 관절염은 조기 진단과 적절한 치료가 관절 변형을 막고 삶의 질을 유지하는 데 결정적입니다. 특히 발병 초기 2년 이내의 집중적인 관리가 중요하며, 의심 증상이 있다면 즉시 류마티스 내과 전문의를 찾아야 합니다. 약물치료는 질병 진행을 억제하는 핵심이며, 절대 임의로 중단해서는 안 됩니다.

통증 완화를 위한 비약물적 관리 전략

약물치료와 함께 비약물적인 관리도 류마티스 관절염 통증 완화와 기능 유지를 위해 매우 중요합니다. 일상생활 속에서 실천할 수 있는 몇 가지 방법들을 소개해 드립니다.

• 적절한 휴식: 염증이 심하거나 통증이 있을 때는 관절에 무리가 가지 않도록 충분히 휴식하는 것이 중요합니다.
• 냉찜질/온찜질:
  • 냉찜질: 급성 염증이나 부기가 심할 때 통증과 부기를 가라앉히는 데 도움을 줍니다. (15~20분 적용)
  • 온찜질: 만성 통증이나 아침 강직 완화에 효과적이며, 관절의 뻣뻣함을 풀어주는 데 도움을 줍니다. (20~30분 적용)
• 관절 보호: 관절에 무리가 가는 자세나 행동은 피하고, 보조기나 보호대를 사용하여 관절을 보호하는 것이 좋습니다. 예를 들어, 무거운 물건을 들 때는 양손을 사용하고, 손가락 관절 대신 팔꿈치나 어깨를 사용하는 습관을 들이세요.
• 체중 관리: 과체중은 무릎, 발목 등 하체 관절에 부담을 주어 통증을 악화시킬 수 있습니다. 적정 체중을 유지하는 것이 중요합니다.

이러한 비약물적 관리들은 약물치료의 효과를 높이고, 환자 스스로 통증을 조절하며 삶의 질을 향상시키는 데 큰 도움이 될 것입니다.

집에서 따라 하는 류마티스 관절염 통증 완화 운동법 (초기/경증)

류마티스 관절염 환자에게 운동은 통증 완화와 관절 기능 유지에 필수적입니다. 하지만 통증이 심할 때는 무리한 운동은 피하고, 초기나 경증 환자의 경우 관절에 부담을 주지 않는 범위 내에서 꾸준히 운동하는 것이 중요합니다.

운동 전에는 반드시 스트레칭으로 몸을 충분히 풀어주고, 통증이 느껴지면 즉시 중단해야 합니다. 다음은 집에서 쉽게 따라 할 수 있는 류마티스 관절염 통증 완화 운동법입니다.

1. 손가락 및 손목 스트레칭

• 손가락 펴기/쥐기: 손바닥을 펴고 손가락을 최대한 넓게 벌린 후 천천히 주먹을 쥐었다 펴기를 반복합니다. (10회 반복)
• 손목 굽히기/펴기: 팔을 앞으로 뻗고 손바닥을 아래로 향하게 한 후, 다른 손으로 손등을 잡고 아래로 지그시 눌러 손목을 늘려줍니다. 반대로 손바닥을 잡고 위로 당겨 손목을 늘려줍니다. (각 10초 유지, 3회 반복)
• 손목 돌리기: 손을 가볍게 쥐고 손목을 시계 방향, 반시계 방향으로 천천히 돌려줍니다. (각 5회 반복)

2. 어깨 및 목 스트레칭

• 어깨 으쓱하기: 어깨를 귀에 닿을 듯이 위로 올렸다가 천천히 내려줍니다. (10회 반복)
• 어깨 돌리기: 어깨를 앞뒤로 크게 원을 그리며 돌려줍니다. (각 방향 5회 반복)
• 목 옆으로 기울이기: 한 손으로 머리를 잡고 반대쪽 어깨 방향으로 지그시 눌러 목 옆쪽을 늘려줍니다. (각 10초 유지, 3회 반복)

3. 무릎 및 발목 스트레칭

• 무릎 펴기: 의자에 앉아 한쪽 다리를 쭉 펴고 발끝을 몸 쪽으로 당겨 무릎 뒤쪽을 늘려줍니다. (10초 유지, 각 다리 5회 반복)
• 발목 돌리기: 발목을 시계 방향, 반시계 방향으로 천천히 돌려줍니다. (각 5회 반복)
• 발가락 펴기/쥐기: 발가락을 최대한 벌렸다가 오므리기를 반복합니다. (10회 반복)

이러한 운동들은 관절의 유연성을 높이고 주변 근육을 강화하여 통증 완화에 도움을 줍니다. 수영이나 걷기 등 저강도 유산소 운동도 관절에 부담을 주지 않으면서 전신 근력을 강화하는 데 좋습니다. 단, 운동 중 통증이 심해지거나 새로운 증상이 나타나면 즉시 중단하고 전문의와 상담해야 합니다.

류마티스 관절염 환자를 위한 생활 습관 개선 체크리스트

약물치료와 운동 외에도 일상생활 속 작은 습관 변화가 류마티스 관절염 관리에 큰 영향을 미칩니다. 다음 체크리스트를 통해 자신의 생활 습관을 점검해 보세요.

• □ 금연: 흡연은 류마티스 관절염 발생 위험을 높이고 질병 활성도를 악화시킵니다. 금연은 필수입니다.
• □ 적정 체중 유지: 과체중은 관절에 부담을 주므로, 건강한 체중을 유지하는 것이 중요합니다.
• □ 충분한 수면: 7~8시간의 충분한 수면은 피로 회복과 면역력 증진에 도움을 줍니다.
• □ 관절 보호 습관: 무거운 물건을 들거나 문을 열 때 등 관절에 무리가 가는 동작을 피하고 보조 도구를 활용합니다.
• □ 스트레스 관리: 스트레스는 염증 반응을 악화시킬 수 있으므로, 명상, 요가 등 자신만의 스트레스 해소법을 찾습니다.
• □ 정기적인 검진: 전문의와 상담하여 약물 복용 및 질병 활성도 평가를 위한 정기적인 검진을 받습니다.
• □ 균형 잡힌 식단: 염증을 줄이는 데 도움이 되는 식품을 섭취하고, 가공식품은 피합니다. (자세한 내용은 다음 섹션 참조)
• □ 따뜻한 환경 유지: 차가운 환경은 관절통을 악화시킬 수 있으므로, 실내 온도를 적절히 유지합니다.

이 체크리스트를 통해 개선할 점을 발견하고 꾸준히 실천한다면 류마티스 관절염 증상 관리에 큰 도움이 될 것입니다.

류마티스 관절염 식단, 무엇을 먹고 피해야 할까요?

식단은 류마티스 관절염의 직접적인 치료법은 아니지만, 염증 반응을 조절하고 전반적인 건강을 개선하는 데 중요한 역할을 합니다. 염증을 줄이는 데 도움이 되는 항염증 식품 위주로 섭취하고, 염증을 유발할 수 있는 식품은 피하는 것이 좋습니다.

✅ 류마티스 관절염에 좋은 음식

• 오메가-3 지방산: 고등어, 연어, 참치 등 등푸른생선에 풍부하며 강력한 항염증 효과가 있습니다. 견과류(호두, 아몬드), 씨앗류(아마씨, 치아씨)에도 들어있습니다.
• 항산화 비타민 (비타민 C, E): 비타민 C는 과일(오렌지, 딸기, 키위)과 채소(브로콜리, 피망)에, 비타민 E는 견과류, 씨앗류, 시금치 등에 많습니다.
• 섬유질: 통곡물, 채소, 과일에 풍부하며 장 건강을 개선하고 염증 감소에 기여합니다.
• 베타카로틴: 당근, 호박, 고구마 등 주황색 채소에 많으며 항산화 작용을 합니다.
• 올리브 오일: 불포화 지방산이 풍부하여 염증 반응을 줄이는 데 도움을 줍니다.
• 향신료: 강황(커큐민), 생강 등은 강력한 항염증 효과를 가진 것으로 알려져 있습니다.

❌ 류마티스 관절염에 피해야 할 음식

• 붉은 육류 및 가공육: 염증을 유발하는 아라키돈산이 많습니다.
• 트랜스 지방 및 포화 지방: 마가린, 쇼트닝, 패스트푸드, 튀긴 음식 등에 많으며 염증을 악화시킵니다.
• 정제된 탄수화물 및 설탕: 흰 빵, 과자, 단 음료 등은 혈당을 급격히 올려 염증을 유발할 수 있습니다.
• 알코올: 약물과의 상호작용 및 염증 악화 가능성이 있습니다.
• 일부 유제품: 개인에 따라 염증 반응을 유발할 수 있으므로, 섭취 후 증상 변화를 관찰합니다.

특정 식품이 모든 환자에게 동일하게 작용하는 것은 아니므로, 자신에게 맞는 식단을 찾는 것이 중요합니다. 영양사와 상담하여 개인별 맞춤 식단을 구성하는 것도 좋은 방법입니다.

류마티스 관절염과 스트레스 관리의 중요성

류마티스 관절염은 만성 질환으로, 신체적 고통뿐만 아니라 정신적인 스트레스도 크게 동반합니다. 스트레스는 면역 체계에 영향을 미쳐 염증 반응을 악화시키고 통증 역치를 낮출 수 있습니다. 실제로 많은 환자들이 스트레스가 심할 때 증상이 악화되는 것을 경험한다고 이야기합니다.

따라서 류마티스 관절염 관리에서 스트레스 관리는 필수적인 요소입니다. 자신에게 맞는 스트레스 해소법을 찾아 꾸준히 실천하는 것이 중요합니다.

• 명상 및 심호흡: 하루 10~15분 정도의 명상이나 깊은 심호흡은 마음을 안정시키고 스트레스를 줄이는 데 효과적입니다.
• 요가 및 태극권: 부드러운 움직임과 호흡을 통해 몸과 마음의 균형을 찾고, 관절 유연성을 높이는 데 도움을 줍니다.
• 취미 활동: 좋아하는 취미 활동(독서, 그림 그리기, 음악 감상 등)에 몰두하여 스트레스에서 벗어나는 시간을 갖습니다.
• 충분한 수면: 수면 부족은 스트레스와 피로를 가중시키므로, 규칙적인 수면 습관을 유지하는 것이 중요합니다.
• 사회적 지지: 가족, 친구, 동료 또는 류마티스 환우회와 소통하며 감정을 나누고 지지를 얻는 것이 큰 도움이 됩니다.
• 전문가 상담: 스트레스나 우울감이 심하다면 정신건강의학과 전문의나 심리 상담 전문가의 도움을 받는 것도 좋은 방법입니다.

스트레스는 피할 수 없지만, 관리할 수는 있습니다. 적극적인 스트레스 관리를 통해 류마티스 관절염의 증상을 완화하고 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다.

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q1: 류마티스 관절염은 완치될 수 있나요?

A1: 류마티스 관절염은 아직 완치되는 질환은 아닙니다. 하지만 조기에 진단받고 꾸준히 치료하면 관절 손상을 최소화하고 질병의 진행을 늦춰 관해 상태(증상이 거의 없는 상태)를 유지하며 정상적인 생활을 할 수 있습니다.

Q2: 류마티스 관절염으로 진단받으면 평생 약을 먹어야 하나요?

A2: 대부분의 류마티스 관절염 환자는 질병 활성도 조절을 위해 지속적인 약물 복용이 필요합니다. 하지만 질병이 안정적으로 조절되는 관해 상태에 도달하면 전문의의 판단에 따라 약물의 종류나 용량을 점진적으로 줄일 수도 있습니다. 절대 임의로 약을 중단해서는 안 됩니다.

Q3: 류마티스 관절염 환자도 운동해도 되나요?

A3: 네, 류마티스 관절염 환자에게 운동은 매우 중요합니다. 관절의 유연성을 유지하고 근력을 강화하여 통증을 줄이며 관절 변형을 예방하는 데 도움을 줍니다. 단, 급성 염증이나 심한 통증이 있을 때는 휴식을 취하고, 관절에 무리가 가지 않는 저강도 운동부터 시작하여 점차 늘려나가는 것이 좋습니다. 수영, 걷기, 자전거 타기, 스트레칭 등이 권장됩니다. 반드시 전문의나 물리치료사와 상담 후 자신에게 맞는 운동 계획을 세우는 것이 안전합니다.

Q4: 류마티스 관절염은 유전되나요?

A4: 류마티스 관절염은 유전적 요인이 발병에 영향을 미치는 것으로 알려져 있습니다. 특정 유전자(HLA-DR4 등)를 가진 사람이 그렇지 않은 사람보다 발병 위험이 높습니다. 하지만 유전적 요인만으로 발병하는 것은 아니며, 환경적 요인이 복합적으로 작용하여 발병합니다. 즉, 부모가 류마티스 관절염 환자라고 해서 자녀도 반드시 발병하는 것은 아닙니다.

Q5: 건강기능식품이 류마티스 관절염에 도움이 될까요?

A5: 일부 건강기능식품(오메가-3, 강황, 글루코사민 등)이 염증 완화나 관절 건강에 도움이 된다고 알려져 있지만, 류마티스 관절염의 주된 치료법으로 인정되지는 않습니다. 약물치료를 대체할 수는 없으며, 복용 전 반드시 전문의와 상담하여 약물과의 상호작용이나 부작용 여부를 확인해야 합니다. 검증되지 않은 고용량 건강기능식품은 오히려 건강에 해로울 수 있습니다.

결론

류마티스 관절염은 우리 삶의 질에 큰 영향을 미칠 수 있는 만성 질환이지만, 절망할 필요는 없습니다. 오늘 살펴본 것처럼, 류마티스 관절염 초기 증상을 빠르게 인지하고 조기에 정확한 진단을 받는 것이 가장 중요합니다. 그리고 전문의와 함께 꾸준히 약물치료를 받으면서, 통증 완화 운동법을 꾸준히 실천하고, 건강한 식단과 생활 습관을 유지하며 스트레스를 관리한다면 충분히 질병을 조절하고 건강한 삶을 영위할 수 있습니다.

이 글이 류마티스 관절염으로 힘들어하시는 분들이나 질병에 대해 궁금해하시는 분들께 작은 도움이 되었기를 바랍니다. 가장 중요한 것은 "나 혼자만의 싸움이 아니다"라는 점을 기억하고, 의료진과 가족, 주변 사람들의 도움을 적극적으로 받는 것입니다. 건강한 관절, 건강한 삶을 위해 오늘부터 함께 노력해 보는 건 어떨까요?